上杉クリニック

当院では外来一般診療の他に、総勢医師10人体制で通院困難な患者様の定期往診も承っております。
定期往診の患者様には24時間、365日体制で緊急対応致します。

発熱外来Web問診票

予約時間

※電話予約されていない方は受診できませんので御了承下さい。

当院に受診歴はありますか?

診察券番号

フリガナ

セイ

メイ

氏名

性別

生年月日

年号

住所

健康保険者証

※必ずご持参下さい

お手元に健康保険証をご用意いただき、下記に記入してください。

各保険証の記入場所はこちらをご覧ください

①記号

※後期高齢者被保険者証は不要

②番号(または被保険者番号)

番号
枝番※記載無ければ不要

③被保険者氏名、あるいは世帯主氏名

※記載無ければ不要

④保険者番号

乳幼児医療受給者証・障害者医療費受給者証 等お持ちの方

※必ずご持参下さい

公費負担者番号

受給者番号

治療中、あるいはかかったことのある病気

PCR検査の希望

コロナ陽性者と濃厚接触しましたか?

誰とですか?

12歳以下は体重 kg

症状について

いつから

最高熱

本日の熱

現在の症状を

  • 0:なし
  • 1:少し
  • 2:ある
  • 3:強い
  • 4:かなりひどい

でお答えください。

のどの痛み

鼻水・鼻つまり

呼吸苦

倦怠感

頭痛

関節痛

腹痛

下痢

味覚障害

嗅覚障害

その他

注意事項

  • ①予約時間の5分前に御来院下さい。お呼びするまでクリニック内には入らず外でお待ち下さい。
  • ②PCR検査を御希望の方は、予約30分前からうがい、飲水・飲食、喫煙、歯磨き等はしないようお願い致します。30分前までにしっかり水分を摂取しておいて下さい。診察の少し前より唾液を貯めておくようお願い致します。
  • ③インフル抗原検査、コロナ抗原検査、インフル-コロナ同時抗原検査は約10分で結果が出ます。診察代として3割負担の方で2000~4000円(検査した場合)かかります。現金のみの取り扱いとなっております。
  • ④感染防止対策ため、発熱外来における患者さま用のお手洗いのご利用は原則中止させて頂いており、ご自宅ですませて御来院下さい。

個人情報の取り扱い

個人情報の取り扱いについてに同意し内容を確認したらチェックを入れてください

当院での個人情報の取り扱いについて

当院では、皆様の個人情報につきましては、下記の方針に基づきその取り扱いには細心の注意を払っております。
  1. 当院は、個品の人格尊重の理念のもとに、関係法令等を尊守し、実施するあらゆる事業において、個人情報を慎重に取り扱います。
  2. 当院は、個人情報の利用目的をできる限り特定するとともに、その利用目的の範囲でのみ個人情報を利用します。
  3. 当院は、あらかじめ明示した範囲及び法令等の規定に基づく場合を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく外部に提供しません。
  4. 当院は、個人情報を正確な状態を保つとともに、漏えい、滅失、き損などを防止するため、適切な措置を講じます。
  5. 当院は、本人が自己の個人情報について、開示・提示・追加・削除・利用停止を求める権利を有していることを確認し、これらの申出があった場合には速やかに対応します。
  6. 当院は、個人情報の取り扱いに関する苦情があったときは、適切かつ速やかに対応します。
  7. 当院は、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに、役職員の個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
  8. 当院は、この方針を当院役職員に周知徹底し、確実に実施します。